Glasgow Koma Skalası nasıl hesaplanır? Hemşirelik öğrencileri için adım adım rehber

Kısa cevap: Glasgow Koma Skalası (GKS), bilinç düzeyini üç bileşenle değerlendirir: göz açma (E) 1–4, sözel yanıt (V) 1–5 ve motor yanıt (M) 1–6 puan. Toplam puan 3 ile 15 arasındadır. Sonucu yalnızca toplam olarak değil, bileşenleriyle birlikte yazın: örneğin E3V4M6 = 13. Değerlendirilemeyen bir bileşen (örneğin entübe hastada sözel yanıt) puanlanmaz, "NT" (test edilemedi) olarak kaydedilir.

GKS, 1974'te Graham Teasdale ve Bryan Jennett tarafından akut beyin hasarı olan hastalarda bilinç düzeyini ortak bir dille iletmek için tanımlandı. Bugün acil serviste, yoğun bakımda ve servislerde nörolojik izlemin temel araçlarından biri. Hemşirelik öğrencileri için de hem beceri sınavlarında hem de klinik uygulamada sık karşılaşılan bir konu. Bu yazıda puan tablosunu, skalayı geliştiren ekibin önerdiği yapılandırılmış değerlendirme yöntemini ve çözümlü örnekleri bulacaksınız.

GKS puan tablosu

Eski kaynaklarda "ağrılı uyarana göz açma" ya da "ağrıdan çekme" gibi ifadeler görebilirsiniz. Skalanın güncel resmî sürümünde uyaran "basınç" olarak tanımlanır ve yanıtlar yukarıdaki terimlerle adlandırılır.

Yanıtları nasıl ayırt edersiniz?

Göz açma

• Spontan: Siz yaklaşmadan önce gözleri zaten açık.
• Sese: Konuşmaya ya da yüksek sesle seslenmeye göz açıyor.
• Basınca: Ancak parmak ucuna basınç uygulandığında göz açıyor.
• Yok: Etkileyen bir faktör olmamasına rağmen hiçbir uyarana göz açmıyor.

Sözel yanıt

• Oryante: Adını, nerede olduğunu, ayı/yılı doğru söylüyor.
• Konfüze: Cümle kurarak konuşuyor ama yönelimi bozuk.
• Kelimeler: Anlaşılır tek tük kelimeler söylüyor.
• Sesler: Yalnızca inleme ya da anlamsız sesler çıkarıyor.
• Yok: Sözel yanıt yok.

Motor yanıt

• Emirlere uyar: "Elimi sıkın, sonra bırakın" gibi iki aşamalı bir komutu yerine getiriyor.
• Lokalize eder: Baş veya boyundaki basınç uyaranına elini uyaranın olduğu yere, köprücük kemiği seviyesinin üzerine getiriyor.
• Normal fleksiyon: Kol dirsekten hızlıca bükülüyor, ancak lokalize etmiyor.
• Anormal fleksiyon: Kol yavaş ve kalıplaşmış biçimde bükülüyor (stereotipik postür).
• Ekstansiyon: Kol dirsekten düzleşiyor.
• Yok: Hiçbir motor yanıt yok.

Motor yanıtta en iyi yanıt puanlanır. Sağ ve sol taraf arasında fark varsa, puan için daha iyi tarafı kullanın ve farkı ayrıca kaydedin; taraflar arası fark kendi başına önemli bir bulgudur.

Resmî yapılandırılmış yaklaşım: Kontrol et, Gözle, Uyar, Puanla

Skalanın resmî sitesi, doğruluğu ve değerlendiriciler arası uyumu artırmak için dört adımlık bir yaklaşım önerir:

1. Kontrol et (Check): Değerlendirmeyi etkileyebilecek faktörleri belirleyin: entübasyon, göz çevresinde şişlik, işitme kaybı, dil engeli, sedasyon, omurilik hasarı gibi.
2. Gözle (Observe): Uyaran vermeden önce hastanın kendiliğinden yaptıklarını izleyin: gözler açık mı, konuşuyor mu, kollarını hareket ettiriyor mu?
3. Uyar (Stimulate): Kendiliğinden yanıt yoksa önce sesli uyaran (normal sesle, gerekirse yüksek sesle konuşma), sonra fiziksel uyaran verin. Skalanın güncellenmiş kullanımında basınç uyaranı olarak parmak ucu, trapez kası ve supraorbital çentik tanımlanır.
4. Puanla (Rate): Gözlediğiniz yanıtı tanımlanmış ölçütlerle karşılaştırın ve en iyi yanıtı kaydedin.

Toplam puan ve şiddet sınıflaması

Bileşenlerin toplamı 3 (hiç yanıt yok) ile 15 (tam yanıt) arasındadır. Travmatik beyin hasarında sık kullanılan sınıflamaya göre:

• 13–15: hafif
• 9–12: orta
• 3–8: ağır

Klinik kaynaklarda GKS ≤8 hava yolu açısından sıklıkla bir uyarı eşiği olarak anılır. Ancak entübasyon kararı tek başına bu sayıyla değil, hastanın hava yolunu koruyabilmesi, oksijenlenmesi ve genel klinik durumuyla verilir; bu kararı ekip ve hekim verir.

Önemli: Toplam puan iletişimde kolaylık sağlar ama bilgi kaybettirir. Aynı toplam, çok farklı tablolara karşılık gelebilir. Skalayı geliştiren ekip de bu nedenle bileşenlerin ayrı ayrı kaydedilmesini önerir.

Çözümlü örnekler

Örnek 1. Hasta siz yaklaşırken gözleri kapalı, adını söyleyince gözlerini açıyor. Konuşuyor ama hangi ayda olduğunu bilmiyor ve hastanede olduğunu düşünmüyor. "Elimi sıkın, bırakın" komutunu yerine getiriyor. → E3 (sese), V4 (konfüze), M6 (emirlere uyar) = E3V4M6, GKS 13

Örnek 2. Hasta sesli uyarana yanıt vermiyor. Parmak ucuna basınç uygulandığında gözlerini açıyor, inliyor; trapez basıncına eli boyun bölgesine geliyor. → E2 (basınca), V2 (sesler), M5 (lokalize eder) = E2V2M5, GKS 9

Örnek 3. Entübe hasta. Spontan göz açıyor, komutlara uyuyor. → E4, V NT (entübe), M6. Sözel yanıt değerlendirilemediği için toplam yerine bileşenler ve "NT" nedeni kaydedilir: E4 V(NT) M6.

GCS-P: pupil yanıtıyla genişletilmiş skor

2018'de tanımlanan GKS-Pupil (GCS-P) skoru, beyin sapı fonksiyonunu yansıtan pupil reaktivitesini skalaya ekler. Hesaplama: GKS toplamı − pupil reaktivite skoru. Pupil reaktivite skoru, iki pupil de ışığa yanıt veriyorsa 0, biri yanıt vermiyorsa 1, ikisi de yanıt vermiyorsa 2'dir. Böylece skor 1 ile 15 arasında değişir. Hemşirelik öğrencisi olarak bilmeniz gereken nokta: pupil değerlendirmesi GKS'nin yerine geçmez, onu tamamlar.

Hemşirelik açısından dikkat edilecekler

• Eğilim (trend) tek ölçümden daha değerlidir. GKS'nin asıl gücü, aynı hastada zaman içindeki değişimi göstermesidir. Her ölçümü saatiyle ve bileşenleriyle kaydedin.
• Düşüşü hemen bildirin. Bir bileşende bile kötüleşme, kurumunuzun protokolüne göre hekime bildirilmesi gereken bir bulgudur.
• Aynı yöntemi kullanın. Vardiya değişiminde hastayı birlikte değerlendirmek, değerlendiriciler arası farkı azaltır. Devir tesliminde GKS'yi SBAR yapısı içinde aktarmak işinizi kolaylaştırır.
• Etkileyen faktörleri not edin. Sedasyon, alkol, hipoglisemi, entübasyon veya göz çevresi ödemi puanı değiştirebilir; nedenini yazın.
• Çocuklarda dikkat. Küçük çocuklarda sözel yanıt yaşa göre farklı değerlendirilir; pediatrik GKS sürümlerini kullanın.

Sık yapılan hatalar

1. Yalnızca toplam puanı yazmak, bileşenleri kaydetmemek.
2. Sesli uyaran denemeden doğrudan fiziksel uyarana geçmek.
3. Motor yanıtta en kötü tarafı puanlamak.
4. Entübe hastada sözel yanıta 1 puan vermek (doğrusu NT).
5. Lokalize etme ile normal fleksiyonu karıştırmak: lokalize etmede el uyaranın yerine gelir.

Sözlükte Glasgow Koma Skalası maddesini kısa tekrar için kullanabilir, nörolojik değerlendirmeyi genel hasta değerlendirmesine bağlamak için de ABCDE yaklaşımı ve yaşam bulguları maddelerine göz atabilirsiniz.

Finito Hemşirelik ile pekiştirin

GKS tablosunu bir kez okumak yetmez; ayırt etmesi zor yanıtları (lokalize etme mi, normal fleksiyon mu?) tekrar tekrar çalışmak gerekir. Finito Hemşirelik ders slaytlarınızı flash kartlara ve quizlere dönüştürür, aralıklı tekrarla her kartı unutmadan hemen önce karşınıza getirir ve adım adım açılan klinik vakalarla nörolojik değerlendirmeyi pratik etmenizi sağlar. Tarayıcınızda ücretsiz başlayın.

Sık sorulan sorular

Glasgow Koma Skalası en düşük ve en yüksek puan kaçtır?

En düşük 3, en yüksek 15'tir. Her bileşenin en düşük puanı 1 olduğu için toplam sıfır olamaz.

GKS 15 ne demek?

Hasta gözlerini spontan açıyor, oryante konuşuyor ve emirlere uyuyor demektir. Bu, normal bir bilinç düzeyine karşılık gelir ama başka nörolojik bulguları dışlamaz.

Entübe hastada GKS nasıl yazılır?

Sözel yanıt değerlendirilemez ve "NT" (test edilemedi) olarak kaydedilir. Göz ve motor yanıt puanlanır, toplam yerine bileşenler ve NT nedeni yazılır.

Lokalize etme ile normal fleksiyon arasındaki fark nedir?

Lokalize etmede hasta elini baş veya boyundaki uyaranın olduğu yere getirir. Normal fleksiyonda kol dirsekten hızlıca bükülür ama el uyarana yönelmez.

GKS kaç saatte bir değerlendirilir?

Sıklığı hastanın durumu, hekim istemi ve kurum protokolü belirler. Kötüleşme riski olan hastalarda daha sık izlem yapılır.

Kaynaklar

• Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness: a practical scale. Lancet. 1974;2(7872):81–84.
• Teasdale G, Maas A, Lecky F, Manley G, Stocchetti N, Murray G. The Glasgow Coma Scale at 40 years: standing the test of time. Lancet Neurology. 2014;13(8):844–854.
• Brennan PM, Murray GD, Teasdale GM. Simplifying the use of prognostic information in traumatic brain injury. Part 1: The GCS-Pupils score. Journal of Neurosurgery. 2018;128(6):1612–1620.
• Glasgow Coma Scale resmî sitesi: yapılandırılmış değerlendirme yaklaşımı
• Jain S, Iverson LM. Glasgow Coma Scale. StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing.